新醫(yī)改方案脈絡(luò)：八套備選方案描畫醫(yī)改框架

    為建立一個惠及十多億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，社會各界對醞釀多時的新醫(yī)改方案盼望已久-- 

    “人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是黨的十七大確定的全面建設(shè)小康社會奮斗目標(biāo)新的要求之一，已經(jīng)納入中國特色社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)、社會建設(shè)的基本政策之中。為建立一個惠及十多億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，社會各界對醞釀多時的新醫(yī)改方案盼望已久。

漫畫：醫(yī)改“要走自己的路”　中新社發(fā)　任士可攝

　　八套備選方案描畫醫(yī)改框架

    醫(yī)療體制需要改革，醫(yī)改的成敗關(guān)乎人民群眾切身利益，已成為社會各界的共識。但怎樣改？什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生體制才能得到公眾的廣泛認(rèn)可？2006年9月，國務(wù)院成立了由國家發(fā)改委和衛(wèi)生部任雙組長單位、11個部委（現(xiàn)已增至16個部委）參加組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，著手設(shè)計新的醫(yī)改方案。 

    去年10月中旬，國家發(fā)改委在其官方網(wǎng)站上開辟了“我為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建言獻(xiàn)策”專欄，面向全社會征求對醫(yī)改的意見和建議。反饋的信息表明，人們普遍寄希望于新醫(yī)改能夠切實(shí)解決看病難、看病貴問題，能夠從體制上把當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的沉疴痼疾一掃而光，真正給普通居民帶來實(shí)惠，讓普通居民看病便宜一些、方便一些。

    2006年10月召開的黨的十六屆六中全會明確了醫(yī)改的方向：“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，健全醫(yī)療保障制度，建立國家基本藥物制度和規(guī)范公立醫(yī)院管理。”

    在十六屆六中全會召開后不久，胡錦濤總書記在主持中共中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)時再次強(qiáng)調(diào)，人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)，人民群眾健康水平不斷提高，是全面建設(shè)小康社會、推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標(biāo)。

    據(jù)了解，新醫(yī)改方案的制訂過程中顯示了空前的公共性和廣泛性。醫(yī)改協(xié)調(diào)小組通過各種途徑，廣納民間以及各方面學(xué)者的意見，聽取不同聲音。除國家發(fā)改委開通官方網(wǎng)站聽取民意，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組還委托北大、北師大、復(fù)旦大學(xué)、國研中心、世衛(wèi)組織、世界銀行和國際咨詢機(jī)構(gòu)麥肯錫等6家海內(nèi)外非政府研究機(jī)構(gòu)獨(dú)立研究設(shè)計醫(yī)改方案，以便為新的醫(yī)改方案提供參考，并且這一隊伍不斷擴(kuò)大，目前已增至8家。也就是說，有8套備選方案。

    由于改革的復(fù)雜性，經(jīng)過一年多的醞釀，新醫(yī)改方案至今仍在人們的企盼中。關(guān)于醫(yī)改方案的細(xì)節(jié)內(nèi)容，參與方案討論制訂的專家學(xué)者和相關(guān)部門，在接受《瞭望》新聞周刊采訪時更是集體封口。

    一位知情人士告訴《瞭望》新聞周刊，“雖然是委托獨(dú)立的非政府機(jī)構(gòu)提出醫(yī)改意見，但它既代表著理論界對醫(yī)療衛(wèi)生改革的爭論，背后也代表著衛(wèi)生、社保和財政等部門意見的博弈，是一項極為復(fù)雜的工作，醫(yī)改方案的最終出臺還有待時日�！� [相關(guān)閱讀：9套醫(yī)改方案仍然懸而未決 政府主導(dǎo)趨勢已經(jīng)明朗化]

　　1996年改革方案未能成功貫徹

    “其實(shí)，關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的話題已經(jīng)爭論了很多年。1996年12月9日，中共中央、國務(wù)院首次召開全國衛(wèi)生工作會議，并于翌年出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，這應(yīng)該說是當(dāng)時指導(dǎo)中國醫(yī)改的綱領(lǐng)性文件�！敝袊�醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任代濤教授認(rèn)為，這次會議算得上是中國醫(yī)改的重要節(jié)點(diǎn)。“而我們目前所做的很多事情還是延續(xù)了這個《決定》的基本思路。”

    代濤所說的這個“綱領(lǐng)性文件”，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制改革三部分內(nèi)容，衛(wèi)生界人士稱其為“三項改革”。

    然而，這項改革未能取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。1998年的大洪水，2003年非典爆發(fā)、蔓延以及禽流感疫情的發(fā)生，尤其是對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本身的規(guī)律認(rèn)識不到位和相關(guān)政策不配套，客觀上延遲了這項改革的落實(shí)。在代濤看來，“更主要的是，有關(guān)方面過分追求眼前利益和現(xiàn)實(shí)利益，忽略了長遠(yuǎn)的根本利益，忽視了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，沒有按醫(yī)療規(guī)律辦事�！�

    至今仍擔(dān)任中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理教研室主任的代濤，曾任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）醫(yī)務(wù)處長、辦公室主任，長期從事衛(wèi)生政策研究和醫(yī)院管理工作，曾多次參與醫(yī)改方案的討論。他在接受《瞭望》新聞周刊采訪時表示，任何事物都有其發(fā)展的規(guī)律，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也不例外。經(jīng)過20多年的改革開放，社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的各種矛盾和發(fā)展的不平衡日益突出，醫(yī)療、教育等民生問題得到?jīng)Q策層的高度重視，科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建和諧社會的提出，以及社會對醫(yī)療衛(wèi)生的強(qiáng)烈需求，促使醫(yī)療衛(wèi)生體制要進(jìn)行綜合性改革，這也是發(fā)展的必然。因此，“醫(yī)改要放在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的大背景和新的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)背景下討論。”

    代濤認(rèn)為，在市場經(jīng)濟(jì)的社會背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有公平、競爭、法制等基本特點(diǎn)，因此不能說醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有競爭；另外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)還具有很強(qiáng)的“公益性”和“信息不對稱”等特點(diǎn)。

    所謂公益性，代濤解釋為“大家的事情大家辦”。所謂信息不對稱，一方面是指如果政府不建立良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，國家財政投入補(bǔ)貼需方的部分有可能會被醫(yī)院的過度服務(wù)抵消；另一方面是醫(yī)療衛(wèi)生本身的一些特殊性造成的，如病人并不知道自己的需求，或者即使知道需求也無法自己滿足等，這就為醫(yī)院誘導(dǎo)需求提供了可能。

    在“政府主導(dǎo)”的問題上，代濤認(rèn)為，“如果沒有政府主導(dǎo)，無論怎么改革都很難達(dá)到預(yù)期目的�！闭�是基于這個理由，他認(rèn)為在為公眾建立醫(yī)保的同時，國家還必須加大對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入。

    在分析了英、美等國醫(yī)療模式后，代濤認(rèn)為，中國的醫(yī)改必須充分考慮本國的國情，絕不應(yīng)脫離中國的實(shí)際而套用別國的模式。他強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)改應(yīng)是對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的完善和發(fā)展，而不應(yīng)是一切從頭來；醫(yī)改必須堅持公平、效率、質(zhì)量的高度統(tǒng)一�！�

　　醫(yī)保改革成為醫(yī)改突破口

    接受《瞭望》新聞周刊采訪的專家告訴記者，人們通常說的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括四大部分，即醫(yī)療保險改革、醫(yī)藥流通與監(jiān)管體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制（也稱醫(yī)院管理體制）改革、公共衛(wèi)生體制改革。這四大部分中，最先陷入困境的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

    從1984年醫(yī)院開始實(shí)行承包制試點(diǎn)起，一路衍生出“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)院創(chuàng)收”、“醫(yī)生走穴”等現(xiàn)象，并多年停滯于此，問題的癥結(jié)就是籌資問題。一位醫(yī)療界專家介紹說，目前美國每年的醫(yī)療投入達(dá)7000多億美元，占GDP的14%～15%，而我國的投入只占GDP的5%左右。不過，因國有企業(yè)改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險改革較早地登上了醫(yī)療體制改革的大舞臺。

    1994年，黨的十四屆四中全會提出，要建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，國企成為改革重點(diǎn)。為了配合國企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫(yī)療保險改革提上日程。江蘇鎮(zhèn)江、江西九江最先開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試點(diǎn)（統(tǒng)稱“兩江試點(diǎn)”），此后試點(diǎn)不斷擴(kuò)大，1998年在全國鋪開。2004年，在“兩江試點(diǎn)”十周年會議上，勞動和社會保障部提出醫(yī)療保險改革向城鎮(zhèn)其他人員延伸，并在2006年向國務(wù)院上報整體方案。由此，伴隨著國企改革而生的醫(yī)療保險改革，成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口。

    2007年7月23日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求今年在79個城市試點(diǎn)，2010年覆蓋全國。這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)貼居民醫(yī)療保險賬戶，而非對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)——補(bǔ)需方，而非補(bǔ)供方，醫(yī)療服務(wù)的提供將更市場化。

    而“補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方”也是目前幾套醫(yī)改方案中分歧最大的問題。對此代濤表示，“無論怎么補(bǔ)需方，都不能代替供方能力的建設(shè)，尤其不能忽略政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任與作用”。

    一位不愿具名的業(yè)內(nèi)專家告訴《瞭望》新聞周刊，過去十幾年里，醫(yī)改的提法一直是“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！比�項改革齊頭并進(jìn)，但這一思路并沒有切實(shí)施行。因為在醫(yī)保支付能力不足的年代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須“以藥養(yǎng)醫(yī)”才能存活，由此導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)的藥價虛高，“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”這兩個領(lǐng)域的改革不可能有所進(jìn)展�，F(xiàn)在國家加大對“醫(yī)保”的投入支持力度，這兩塊堅冰才可以撬動。

    這位專家認(rèn)為，新醫(yī)改以醫(yī)保支付為突破口，控制價格成本，打破醫(yī)療市場壟斷，引進(jìn)競爭機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，百姓的醫(yī)療保障狀況才會有根本性的好轉(zhuǎn)。

    但多年從事衛(wèi)生政策研究的代濤不無憂慮，他認(rèn)為，“不是實(shí)行全民醫(yī)保就可以解決所有的問題。全民醫(yī)保的前提是就業(yè)比較充分，我國現(xiàn)階段還無法達(dá)到。”由于中國城市化水平較低，收入差距、地域差距明顯，建立城鄉(xiāng)一致、全國統(tǒng)一的醫(yī)保體系仍需時日。

    “可以肯定的是，新醫(yī)改方案，將建立更為廣泛的基本醫(yī)療保障體系；將進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系能力建設(shè)，為困難群體提供基本醫(yī)療服務(wù)。而公立醫(yī)院改革將會是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)，因為公立醫(yī)院不改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革絕對不會是完整的�！�

    盡管社會上對醫(yī)改“路徑”、醫(yī)改“模式”議論紛紛，對新政出臺的猜測五花八門，但代濤認(rèn)為，新醫(yī)改方案應(yīng)著眼于解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的實(shí)際問題，解決公眾最迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)問題；改革和不斷完善發(fā)展現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，改革衛(wèi)生行政管理體制，建立可持續(xù)發(fā)展的、適應(yīng)中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)不會變。

    醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個漸進(jìn)的過程，積累的問題很多，涉及的面很廣，不可能一夜之間解決所有的問題，需要穩(wěn)步推進(jìn)。而“可操作的、切合實(shí)際的、可持續(xù)的配套方案對改革至關(guān)重要。”

    權(quán)威人士指出，十七大報告將醫(yī)療衛(wèi)生作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”制度的目標(biāo)，并且強(qiáng)調(diào)這項制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，這也是醫(yī)改的核心內(nèi)容。改革開放30年來，國家已經(jīng)有實(shí)力在改善民生方面有所作為。因此，醫(yī)改的最終方案取決于政府未來幾年的目標(biāo)。

　　新醫(yī)改方案鎖定哪些內(nèi)容

    盡管參與醫(yī)改方案制訂的各方集體沉默，盡管征求醫(yī)改意見的南昌座談會被冠以“1017”代號低調(diào)召開，但從近來一段時間相關(guān)部門負(fù)責(zé)人在不同場合的講話中，我們還是可以看到新醫(yī)改方案的基本框架。

    在“十七大”新聞中心舉辦的“民生與和諧社會”集體專題采訪中，衛(wèi)生部黨組書記、副部長高強(qiáng)表示，制訂中的醫(yī)改方案，將堅持以人為本，把維護(hù)城鄉(xiāng)居民的健康放在第一位；堅決維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)衛(wèi)人員能夠全心全意地為人民健康服務(wù)；堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮政府在規(guī)劃、投入、建設(shè)和監(jiān)管方面的作用。堅持統(tǒng)籌兼顧，做到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保險體系和藥品供應(yīng)保障體系同步發(fā)展、同步改革。既要致力于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠(yuǎn)建設(shè)，又要突出重點(diǎn)，解決當(dāng)前群眾關(guān)心的一些現(xiàn)實(shí)問題。

    此前，針對“醫(yī)改多套備選方案”之說，衛(wèi)生部部長陳竺在國務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會上表示，“最后提出來的，只能是一個方案”。并強(qiáng)調(diào)指出，“中國要建立一個能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度。原則就是要以人為本，就是要適合中國國情，講究公平、效率和質(zhì)量的統(tǒng)一，要兼顧統(tǒng)籌各個方面的利益，最終保證廣大人民群眾的最基本的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)需求，同時又滿足不斷增長的不同層次的需求。”陳竺解釋說，如果基本醫(yī)保制度是一座大廈的話，公共衛(wèi)生體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系以及藥物供給體系就是這座大廈的大梁和支柱。“當(dāng)然，我們也需要在管理、運(yùn)行、投入、價格、監(jiān)督以及在人才、信息平臺、法制環(huán)境的保證方面有相應(yīng)的配套政策。”

    陳竺同時強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改方案“肯定是一個‘突出重點(diǎn)、分步實(shí)施’的方案，因為醫(yī)改是一個動態(tài)的過程，是一個與時俱進(jìn)的過程”。“通過加大公共財政投入，通過合理的調(diào)整價格體系，體現(xiàn)技術(shù)服務(wù)的價值，逐步地解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，應(yīng)該成為醫(yī)改的一個內(nèi)容�！�

    在10月下旬召開的“第五屆21世紀(jì)中美醫(yī)學(xué)論壇”上，陳竺再次表示，中國衛(wèi)生體制改革正處于一個非常關(guān)鍵的時期，將深入開展包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療體系、衛(wèi)生保險體系、藥物制造和分發(fā)體系在內(nèi)的各項改革，進(jìn)一步加強(qiáng)包括醫(yī)療管理、操作、投資、定價、監(jiān)管、人力資源、信息資料和立法等工作，保障人民群眾享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

    據(jù)了解，由國家發(fā)改委副主任張茅、衛(wèi)生部部長陳竺、副部長高強(qiáng)以及南方16省區(qū)市主管副省(市)長等參加的醫(yī)改座談會，主要是聽取基層部門負(fù)責(zé)人的意見。同時也在天津召開了北部片區(qū)座談會。會上，提供給與會者討論的醫(yī)改方案文本，主要融合了九份專家意見稿的內(nèi)容，包括一個總體目標(biāo)、四個主要原則和八大改革方向�？傮w目標(biāo)即到2020年建立一個覆蓋中國城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。四大原則即公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療服務(wù)等。八大改革方向包括醫(yī)療管理、運(yùn)營、投資、監(jiān)管體系、科技人才、信息等方面。

    這里提到的九份醫(yī)改意見稿，包括今年8月初中國社科院推出的2007年“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”——《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告NO.3》，被稱為民間理論界的“第九套”醫(yī)改方案。這份“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”剖析了除由世界銀行、國際咨詢機(jī)構(gòu)麥肯錫和世界衛(wèi)生組織“主筆”的三套方案外的其余幾套方案。并指出，目前中國醫(yī)改在學(xué)術(shù)界已形成三大觀點(diǎn)，在政府各部門之間又形成三大政策方案，即衛(wèi)生部門主張政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加投入，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的改革模式；勞動和社會保障部門倡導(dǎo)政府為需方購買服務(wù)，即政府主導(dǎo)結(jié)合發(fā)揮市場機(jī)制實(shí)現(xiàn)全民多層次醫(yī)療保險的改革模式；財政部門主張政府主導(dǎo)設(shè)計公共衛(wèi)生項目替全國人民購買服務(wù)的改革模式。

    據(jù)《瞭望》新聞周刊了解，國家發(fā)改委等部門還將再次舉行有大范圍的專家和實(shí)務(wù)部門人士參與的座談會，為醫(yī)改方案征求意見。高強(qiáng)在“十七大”期間透露的“醫(yī)改方案最早在年底出臺，將會提交明年‘兩會’討論”的信息告訴人們，醫(yī)改方案的最終出臺已為時不遠(yuǎn)。

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