臺媒：網(wǎng)絡(luò)時代的醫(yī)療體系不應(yīng)有此疏失

　　臺大醫(yī)院的重大醫(yī)療疏失引起各界廣泛關(guān)注。臺灣《聯(lián)合報》今日發(fā)表社論指出，這次事件是由一連串的環(huán)節(jié)松脫所造成的，網(wǎng)絡(luò)時代，竟然在醫(yī)療系統(tǒng)中出現(xiàn)此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！成功的醫(yī)療文化，絕不只是建立在高明醫(yī)術(shù)之上，還要有更深摯的關(guān)懷、更細(xì)膩的管理及更準(zhǔn)確純熟的溝通協(xié)調(diào)。

　　社論摘編如下：

　　對臺大醫(yī)院而言，這是椎心的一天，也是可恥的一天。這天，臺大醫(yī)院成功進(jìn)行了5個器官移植手術(shù)（心臟交成大醫(yī)院），卻因致命的程序疏失，反使患者必須承受艾滋病感染之苦。徒有醫(yī)術(shù)不足以救人，這是血淋淋的案例。 

　　這件悲劇，始自救人心切，令人不忍苛責(zé)。但臺灣龍頭醫(yī)院發(fā)生這么不可原諒的錯誤，導(dǎo)致患者和醫(yī)護(hù)人員共數(shù)十人暴露在艾滋感染風(fēng)險中，卻讓人不能不為其內(nèi)部管理和協(xié)調(diào)的松散感到驚心。如此可怕的程序漏洞，言之委實痛心；衛(wèi)生主管部門若不能設(shè)法督促各醫(yī)院認(rèn)真補強、落實，病患的權(quán)益如何確保？ 

　　檢視這次事件，是一連串的環(huán)節(jié)松脫所造成。首先，艾滋男子的父母基于救人的善心，主動表示愿意捐出器官，雖知其子是同志（同性戀），卻不知已感染艾滋。其次，艾滋男子其實是地方醫(yī)院登錄在案的患者，但器官捐贈中心礙于法規(guī)無法與之連線，錯失關(guān)鍵線索。第三，臺大醫(yī)院檢驗室在手術(shù)前已驗出有艾滋帶原，但與協(xié)調(diào)師在電話聯(lián)系時卻溝通失誤，訊息未能準(zhǔn)確傳送到手術(shù)臺。第四，移植團(tuán)隊本應(yīng)在術(shù)前閱讀書面篩檢報告，但醫(yī)師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀，術(shù)后閱讀書面報告才知出錯。 

　　亦即，上述諸關(guān)卡，只要有任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生作用，讓訊息更準(zhǔn)確地回傳到手術(shù)臺上，這場悲劇即可以避免。孰料，大家都一心想著要救人，一心想著要搶時間，結(jié)果在最想不到的地方誤觸機關(guān)，救命不成反而害命。臺大醫(yī)院賠上了聲譽，就專業(yè)責(zé)任而言，實難辭其咎。 

　　臺大醫(yī)院擁有優(yōu)秀的醫(yī)師，享有豐富的醫(yī)療資源，累積了傲人的醫(yī)療成果，但長期來似也養(yǎng)成了臺大人的“驕傲文化”。觀察此次事件的前因后果，外界不難看到這種傲慢心態(tài)在作祟。例如，臺大醫(yī)院公開承認(rèn)錯誤，然把主要責(zé)任推給檢驗和“約聘”協(xié)調(diào)師的程序疏失，對專任醫(yī)師未詳閱書面報告的責(zé)任卻輕輕帶過；可見，院方“重醫(yī)術(shù)、輕溝通”的偏失心態(tài)極為嚴(yán)重。此外，對于當(dāng)天作業(yè)過程及事后的補救措施，臺大醫(yī)院也都諱莫如深，不愿交代；與同日執(zhí)行器官移植的成大醫(yī)院表現(xiàn)的坦誠相較，不僅太不透明，老大心態(tài)也表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對，又如何談改進(jìn)？ 

　　目前看來，臺大醫(yī)院擔(dān)心的是民刑事責(zé)任、行政處分和巨額賠償；但別忘了，做好相關(guān)患者及醫(yī)護(hù)人員的感染追蹤及治療，更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫(yī)師因臺大的資訊錯誤，當(dāng)天執(zhí)行器官移植時曾半身浸在艾滋血水中，而有高感染風(fēng)險，這也是臺大醫(yī)院必須擔(dān)負(fù)的道德責(zé)任。但奇怪的是，只執(zhí)行一項移植手術(shù)的成大醫(yī)院將30人相關(guān)醫(yī)護(hù)列管；而執(zhí)行了4例移植手術(shù)的臺大醫(yī)院，卻宣稱僅有10余人必須追蹤。這是臺大低估災(zāi)情，或是意圖遮掩真相，其有無面對現(xiàn)實的正確態(tài)度，都讓人感到難以理解。 

　　在這種情況下，衛(wèi)生主管部門對這起離譜的醫(yī)療災(zāi)難必須進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查，不僅要還原整個疏失過程，更要厘清行政協(xié)調(diào)及醫(yī)療專業(yè)雙方的責(zé)任，不容因臺大自恃醫(yī)術(shù)權(quán)威而輕縱其程序錯漏。與此同時，衛(wèi)生部門也必須檢討自身的問題，例如，疾病管理部門既容許“捐血中心”透過連線查核艾滋紀(jì)錄，基于同一保護(hù)原則，對“器官移植登錄中心”卻以“隱私保護(hù)”為由不準(zhǔn)連線比對，這分明是難以言之成理的邏輯。至于術(shù)前艾滋及肝炎等篩檢重要資訊，照理說手術(shù)作業(yè)團(tuán)隊全線皆應(yīng)同步在網(wǎng)絡(luò)上收閱，如今居然會誤于聽錯電話，實在離譜。在云端網(wǎng)絡(luò)時代，卻竟然在臺灣的醫(yī)療系統(tǒng)中，出現(xiàn)此種溝通失誤的悲劇，真是匪夷所思！ 

　　成功的醫(yī)療文化，絕不只是建立在高明醫(yī)術(shù)之上，還要有更深摯的關(guān)懷、更細(xì)膩的管理及更準(zhǔn)確純熟的溝通協(xié)調(diào)。臺大醫(yī)院這次“救人反而誤人”的事件，絕不能以“烏龍”視之，而是一個“技術(shù)主義”至上的草率醫(yī)療文化的產(chǎn)物；面對無可回避的責(zé)任，臺大人必須放下傲慢，謙卑面對，別無他途。

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