臺大醫(yī)院重大醫(yī)療疏失引發(fā)全球反思

　　臺大醫(yī)院誤將一名艾滋感染者的器官，移植給5名病患，造成全球醫(yī)學(xué)史上最嚴重的疏失。臺灣《中國時報》今日發(fā)表社論指出，因為人員溝通不良與疏于進行確認動作而造成重大事故，很明顯是極度嚴重的醫(yī)療疏失。臺大醫(yī)院必須負起完全的責(zé)任。一個優(yōu)秀的醫(yī)療團隊，不只醫(yī)療水準強，更要勇于自我檢討，展現(xiàn)負責(zé)擔(dān)當(dāng)。

　　社論摘編如下：

　　臺大醫(yī)院誤將一名艾滋病感染者的器官移植給5位病患，造成全球醫(yī)學(xué)史上最嚴重的疏失。  

　　這名艾滋感染者24日因頭部外傷，昏迷指數(shù)只剩下3，家屬雖然知道他是同性戀，但并不知道他感染了艾滋病。在悲痛之余，想化小愛為大愛，將孩子器官捐贈出來，希望做功德幫助其他人。于是與臺大醫(yī)院器官捐贈小組連系，結(jié)果這名艾滋患者的心臟、肝臟、肺臟與兩顆腎臟，分別捐贈給5位病患。心臟送到臺南成大醫(yī)院進行移植，其他則都在臺大醫(yī)院移植。  

　　其實，這名男子已經(jīng)感染艾滋，而且地方衛(wèi)生部門已經(jīng)列管在冊。但為了保護艾滋患者隱私，列管單位不會提供患者資訊。其實到了這個環(huán)節(jié)，都未必會出問題，因為盡管這名男子的家屬不知道他感染艾滋，即使醫(yī)院無法向衛(wèi)生部門查證確認捐贈者是否為艾滋病患，但醫(yī)院仍然必須進行艾滋、C型肝炎、梅毒等檢驗，確定沒有上述感染才適合器官捐贈。而臺大醫(yī)院也確實按照必要程序一一檢驗，并且確實驗出這名捐贈者感染了艾滋。  

　　結(jié)果，竟然是一通雞同鴨講的電話惹的禍。臺大醫(yī)院人員只以電話詢問捐贈者的艾滋病毒檢驗結(jié)果，這邊說HIV抗原檢驗是“陽性”（reactive），電話那頭卻聽成“陰性”（non-reactive），也不知道是發(fā)音不準還是耳朵背，兩個字發(fā)音差這么多，會聽錯已經(jīng)是太離譜了，而且又是如此攸關(guān)重大的事，居然沒有彼此再確認一次，也沒有從電腦檢查書面報告，就這樣進行了5場移植手術(shù)。  

　　直到手術(shù)之后，收集檢驗報告的紙本資料時，才發(fā)現(xiàn)出了天大的錯。連忙通知臺大醫(yī)院與成大醫(yī)院的移植團隊，要求追蹤病患是否感染，隨即展開治療，當(dāng)時不知情的移植手術(shù)團隊也進行預(yù)防性投藥。這不是兩個個別人員的疏失，而是整個作業(yè)程序與要求出了問題。  

　　5位病患才剛歡慶得到重生的機會，不料卻被打入更可怕的地獄，人生與全家人都受到?jīng)_擊，實在受害至慘。接受艾滋病患的器官移植后，由于細胞與體液的交換，幾乎百分之百會因此感染艾滋病毒；加上患者原本身體狀況就差，又要服用抗排斥藥物，現(xiàn)在又要對艾滋進行預(yù)防性投藥，身體承受多重負擔(dān)。  

　　捐贈者的家屬也是臺大醫(yī)院疏失的受害者，他們出于一片好心，在臺灣地區(qū)器官捐贈風(fēng)氣未盛時，能主動捐出愛兒的器官助人，是非常偉大的情操。臺大醫(yī)院既已驗出捐贈者感染艾滋，卻又在內(nèi)部通報時搞了大烏龍，這個錯不能由捐贈者家屬承擔(dān)，他們從此要在愧疚自責(zé)下生活，這樣精神損失要誰來賠？遺憾的是，島內(nèi)器官捐贈的推廣才開始起步，就遭遇到如此挫折，是否因此導(dǎo)致有心捐贈者的卻步，也讓人擔(dān)憂。  

　　這個案例已經(jīng)在全球醫(yī)學(xué)史上創(chuàng)下紀錄了。過去因器官移植感染艾滋最嚴重的例子，是1994年美國一名捐贈者同時將艾滋與C肝病毒傳染給4個人，臺灣這次寫下了5人受害的新紀錄。而且，美國那名患者是在簽署器捐同意書之后，才感染上艾滋病毒，而艾滋檢驗有段空窗期，才造成不幸，但臺灣這名患者卻不但有列管，還驗出艾滋抗原陽性，層層關(guān)卡都把到了，最后卻栽在人員溝通不良與疏于進行確認動作，很明顯是極度嚴重的醫(yī)療疏失。  

　　這么容易避免的小疏失，造成了6個家庭的愁云慘霧，臺大醫(yī)院必須負起完全的責(zé)任，不只要提出賠償，日后的所有醫(yī)療照護也要負責(zé)。事情還沒這么簡單，臺當(dāng)局最高衛(wèi)生主管部門不能輕輕放過，一定要究責(zé)嚴懲。如果受害者提起訴訟。對受害者來說，這只是一點最起碼的公道。  

　　臺大醫(yī)院是島內(nèi)醫(yī)界的龍頭、執(zhí)器官移植之牛耳，也因為如此，恐怕導(dǎo)致整個醫(yī)院上下都過于自滿，管理流于松散。但一個優(yōu)秀的醫(yī)療團隊，不只醫(yī)療水準強，更要勇于自我檢討，展現(xiàn)負責(zé)擔(dān)當(dāng)。因為，肯承擔(dān)自己錯誤后果的人，才會認真看待自己的工作。如果出了錯就推托責(zé)任或輕以責(zé)己，誰敢相信你下次會戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢一絲不茍？

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[責(zé)任編輯：張潔]