從8月1日起，中山市調整了社會醫(yī)療保險的相關政策，腎病綜合征、強直性脊柱炎被納入了特殊病種的范圍。
近日，市社保局醫(yī)療保險科就特定病種以及特殊病種的申報注意事項作出提醒。
據了解，申請?zhí)囟ú》N的醫(yī)保待遇只需要參加基本醫(yī)療保險即可，但要申請?zhí)厥獠》N醫(yī)保待遇則必須要參加補充醫(yī)療保險。
提醒一
特定病種及特殊病種申報有區(qū)別
據介紹，市民若患有5種特定病種范圍內的疾病，且達到認定標準的，基本醫(yī)療保險辦保人可申請?zhí)囟ú》N醫(yī)保待遇。如市民患有21種特殊病種范圍內的疾病，且達到認定標準的，補充醫(yī)療保險參保人可申請?zhí)厥獠》N醫(yī)保待遇。
記者了解到，特定病種在限定范圍內的門診醫(yī)療費，按社會醫(yī)療保險規(guī)定的市內三級醫(yī)院住院起付額標準及支付比例，視同住院待遇進行結算，并以每三個月為一結算周期。而在特殊病種門診方面，個人支付門診醫(yī)保費用累計超過1000元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%，年度累計支付限額一類為6000元、二類為1萬元、三類為3.5萬元。
市社會保險基金管理局工作人員提醒，市民一定要謹記在每月25日前繳費。
提醒二
申報所需審核認定書不是病歷
對于參保人來說，若需要對特定病種或特殊病種進行申報，到底要帶哪些資料呢？
據市社會保險基金管理局醫(yī)療保險科的工作人員介紹，市民需攜帶的資料包括：1.由醫(yī)院的特殊或特定病種責任醫(yī)生填寫，經醫(yī)務科審批、蓋章的《中山市社會醫(yī)療保險特殊病種、特定病審核認定書》原件；2.有關支持申請認定該病種診斷的檢查、檢驗報告單的原件或復印件；3.近期門診病歷的原件及復印件；4.曾住院的提供疾病診斷證明書、手術記錄、出院記錄及相關醫(yī)學資料的原件或復印件；5.個人社�？吧矸葑C的原件。
工作人員強調，在早前接受參保人申報時發(fā)現，有部分市民誤把醫(yī)生手寫的病歷或者診斷書作為特殊病種或者特定病的審核認定，該工作人員提醒，審核認定書是一份表格，需要市民向自己的主治醫(yī)生提出，然后經由主治醫(yī)生簽名確認、醫(yī)院醫(yī)務科簽字確認并蓋章。
提醒三
病種三日內獲得認定并即獲報銷
對于參保人來說，在申請?zhí)囟ú》N或者特殊病種的申報，有哪些需格外留神呢？
市社會保險基金管理局醫(yī)療保險科的工作人員表示，既參加基本醫(yī)療保險又參加補充醫(yī)療保險的參保人符合病種認定標準的，可同時申請?zhí)囟ú》N和特殊病種醫(yī)保待遇。特殊或特定病種責任醫(yī)生由醫(yī)院上報后，在市社會保險基金管理局備案，特殊或特定病種的認定標準是享受醫(yī)保待遇的準入條件，不等同于疾病的診斷標準。
參保人提交所需資料到社保局醫(yī)�？魄芭_審核；符合認定標準的，給予登記備案，登記備案三日內進行核定。自核定之日起享受補充醫(yī)療保險特殊病種門診統(tǒng)籌待遇或基本醫(yī)療保險特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇。
提醒四
異地定居門診費每半年報銷一次
對難以判斷是否符合認定條件或異地定居(工作)人員的，可提供相關資料給市社會保險基金管理局，由市社會保險基金管理局組織相關醫(yī)療專家界定，在接到完整申報資料后2個月內給予答復。
已登記特殊病種并辦理異地居住和長期異地工作的參保人，門診就醫(yī)須在已選定的異地定點醫(yī)院。其門診醫(yī)療費用每3~6個月持本人身份證、社會保障卡、門診專用病歷、門診醫(yī)療收費票據原件、門診醫(yī)療費用明細清單、商業(yè)銀行存折等相關資料，到市社會保險經辦機構報銷，可將資料郵寄到市社會保險經辦機構報銷。
